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《愛心手鍊》申請表

申辦書表及下載專區
申請說明

申請對象:
1.設籍臺中市有走失之虞者﹝需有智障、自閉症、失智症或精神疾病身心障礙手冊或新制身心障礙類別為第一類且ICD 診斷欄位註記【6】【10】【11】【12】【13】等任一項者;或三個月內公立醫院或衛生福利部評定合格之醫院診斷證明書;或報案走失紀錄;或持重大傷病卡(需符合智能障礙、自閉症、失智症或精神疾病等任一項);或失智症評估量表(CDR)﹞。
2.親自或委託親屬代辦,另檢附使用人及聯絡人身份證影本。

承辦人員 杜小姐
分機號碼 235
應備證件 1. 愛心手鍊申請書
2. 使用人及聯絡人身分證影本
3. 核對證明文件 請擇一檢附
□ ( 身心障礙證明影本,障礙類別:第一類, ICD 診斷欄註記【 】
□ ( 身心障礙手冊影本 需符合智能障礙、精神疾病 、自閉症、失智症等任一項
□ ( 醫師診斷證明書 三個月內公立醫院或衛生福利部 評定合格之醫院
□ ( 警察局走失紀錄影本
□ ( 重大傷病卡影本 需符合智能障礙、精神障礙、自閉症、失智症等任一項
□ ( 失智評估量表 (
□ ( 其他
備註:
ICD 診斷欄註記需符合【 6 】【 10 】【 11 】【 12 】【 13 】等任一項。
申請方式 親自或委託親屬代辦
表單下載 愛心手鍊申請表.pdf

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  • 市府分類: 社會福利
  • 最後異動日期: 2021-04-07
  • 發布日期: 2019-03-06
  • 發布單位: 臺中市大雅區公所‧社會課
  • 點閱次數: 1027